Pode o plano de saúde negar cobertura de procedimento relacionado ao coronavírus?

Atualmente, os planos de saúde no Brasil são obrigados a garantir exames e procedimentos para tratamento de doenças previstos no Rol de Eventos e Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Essa lista tem a finalidade de garantir e tornar público os direitos mínimos do consumidor contratante de planos de saúde, bem como delimitar os procedimentos indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças.

O Superior Tribunal de Justiça[1] estabeleceu a tese de que o referido Rol é meramente exemplificativo. Desta forma, a simples ausência de previsão no Rol da ANS não é fundamento suficiente para recusa da cobertura pelo plano de saúde.

Portanto, diante da recomendação médica que indique a necessidade do procedimento, somente é lícito à operadora do plano de saúde não prestar o serviço quando haja previsão contratual expressa de exclusão do procedimento.

No que tange ao coronavírus, em 10 de Março de 2020 foi acertada pela ANS a inclusão do exame para detecção do COVID-19 no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde. O tratamento à doença, por sua vez, já é assegurado pelos planos de saúde, variando apenas as especificidades de cada plano.

Contudo, a resolução normativa n 453 de 12/03/2020 da ANS estabelece a cobertura obrigatória somente quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável.

Os conceitos de caso suspeito ou provável foram estabelecidos pelo Ministério da Saúde:

Caso suspeito de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19)

Situação 1 – VIAJANTE: pessoa que, nos últimos 14 dias, retornou de viagem internacional de qualquer país E apresente:

Febre E Pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia) ; OU

Situação 2 – CONTATO PRÓXIMO: pessoa que, nos últimos 14 dias, teve contato próximo de caso suspeito ou confirmado para COVID-19 E apresente:

Febre OU Pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia).

Caso provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19)

Situação 3 – CONTATO DOMICILIAR: pessoa que, nos últimos 14 dias, resida ou trabalhe no domicílio de caso suspeito ou confirmado para COVID-19 E apresente:

Febre OU Pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia) OU

Outros sinais e sintomas inespecíficos como: fadiga, mialgia/artralgia, dor de cabeça, calafrios, gânglios linfáticos aumentados, diarreia, náusea, vômito, desidratação e inapetência.

(Fonte: Ministério da Saúde)

Diante do exposto, conclui-se que, embora não haja tratamento específico para o vírus COVID-19, os planos de saúde não podem negar o tratamento (ambulatorial, hospitalar ou referência), que já tem previsão nos contratos e no Rol de procedimentos da ANS. Ainda, desde que seja um caso suspeito ou provável, conforme as definições acima, a operadora do plano de saúde também deve realizar o exame específico para a detecção do vírus.

O descumprimento destas normas configura ato ilícito, que pode ensejar, mediante acionamento do poder judiciário, indenização por danos morais, materiais e imposição de uma obrigação específica para a satisfação do direito do contratante, conforme o caso.

[1] AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)